Home
Aanmelden bij jeugdteam Hoeksche Waard

Aanmelden bij jeugdteam Hoeksche Waard

Aanmelden bij Jeugdteam Hoeksche Waard

"*" geeft vereiste velden aan

Stap 1 van 36

Company

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Voordat u begint

Met dit formulier kun je jezelf, uw kind (als ouder/opvoeder) of een kind (als organisatie) aanmelden bij het jeugdteam.

Spoed of crisis?

Denkt u dat uw vraag spoed of crisis is? Bel dan naar het algemene telefoonnummer 088-647 18 18.

Er is bijvoorbeeld sprake van spoed of crisis als:

er sprake is van onveiligheid van de jeugdige.
er uitspraken worden gedaan en/of aanwijzingen zijn die duiden op mishandeling en/of verwaarlozing.

Privacy

Bent u benieuwd hoe wij met uw gegevens omgaan? Lees dan onze privacyverklaring (opent in nieuw tabblad) (link opent in nieuw venster).

Aanmelder

Namens wie doet u de aanmelding bij Jeugdteam Hoeksche Waard?*

Ik meld mezelf aan

Als ouder/opvoeder namens mijn kind(eren)

Als organisatie namens kind(eren)

Jouw gegevens

Voornaam

Tussenvoegsel(s)

Achternaam*

Geslacht*

Jongen

Meisje

Geboortedatum*

Dag

Maand

Jaar

Adresgegevens*

Postcode Huisnummer Toevoeging

Adres Woonplaats

Telefoonnummer

E-mailadres*

E-mailadres invoeren E-mailadres bevestigen

Je dagbesteding

Wat is je dagbesteding? (bijvoorbeeld school)*

Wat is de naam van de dagbesteding waar je naar toe gaat? (bijvoorbeeld naam van je school)*

In welke groep zit je?

Naam contactpersoon van de dagbesteding*

Telefoonnummer contactpersoon

E-mailadres contactpersoon*

E-mailadres invoeren E-mailadres bevestigen

Is deze contactpersoon op de hoogte van je aanmelding bij Jeugdteam Hoeksche Waard?*

Nee

Je ouders/verzorgers

Weten je ouders/opvoeders dat je contact opneemt met Jeugdteam Hoeksche Waard?*

Nee

Geven je ouders/opvoeders toestemming dat je contact opneemt?*

Nee

Zijn je ouders gescheiden?*

Nee

Wie heeft het gezag over jou?*

Vader

Moeder

Beide ouders

Gezinsvoogd

Overig

Wie heeft het gezag over jou?*

Gegevens van je ouders of verzorgers

Vul de gegevens in van één van je ouders of verzorgers.

Voornamen

Tussenvoegsel(s)

Achternaam*

Geboortedatum*

Dag

Maand

Jaar

Telefoonnummer

E-mailadres

E-mailadres invoeren E-mailadres bevestigen

Woont deze persoon op hetzelfde adres als jij?*

Nee

Adresgegevens ouder of verzorger

Straatnaam en huisnummer*

Postcode*

Woonplaats*

Andere ouder of verzorger

Wil je de gegevens van een andere ouder of verzorger toevoegen? Dit is niet verplicht maar mag wel.*

Nee

Gegevens andere ouder of verzorger

Voornamen

Tussenvoegsel(s)

Achternaam*

Geboortedatum*

Dag

Maand

Jaar

Telefoonnummer

E-mailadres*

E-mailadres invoeren E-mailadres bevestigen

Woont deze persoon op hetzelfde adres als jij?*

Nee

Hetzelfde adres voor beide ouders of verzorgers

Woont deze persoon op hetzelfde adres als de hiervoor genoemde ouder/verzorger?*

Nee

Adresgegevens andere ouder of verzorger

Straatnaam en huisnummer*

Postcode*

Woonplaats*

Broers en zussen

Heb je broers en/of zussen?*

Nee

Gegevens eerste broer of zus

Voornaam*

Tussenvoegsel(s)

Achternaam*

Geboortedatum*

Dag

Maand

Jaar

Geslacht

Jongen

Meisje

Wil je de gegevens van nog een broer of zus doorgeven?*

Nee

Gegevens tweede broer of zus

Voornaam*

Tussenvoegsel(s)

Achternaam*

Geboortedatum*

Dag

Maand

Jaar

Geslacht

Jongen

Meisje

Wil je de gegevens van nog een broer of zus doorgeven?*

Nee

Gegevens derde broer of zus

Voornaam*

Tussenvoegsel(s)

Achternaam*

Geboortedatum*

Dag

Maand

Jaar

Geslacht

Jongen

Meisje

Wil je de gegevens van nog een broer of zus doorgeven?*

Nee

Gegevens vierde broer of zus

Voornaam*

Tussenvoegsel(s)

Achternaam*

Geboortedatum*

Dag

Maand

Jaar

Geslacht

Jongen

Meisje

Wil je de gegevens van nog een broer of zus toevoegen?*

Nee

Gegevens vijfde broer of zus

Voornaam*

Tussenvoegsel(s)

Achternaam*

Geboortedatum*

Dag

Maand

Jaar

Geslacht

Jongen

Meisje

Wil je de gegevens van nog een broer of zus doorgeven?*

Nee

Gegevens overige broers en zussen

Vul hier de voornaam, achternaam, geboortedatum en het geslacht in van je overige broer(s) en/of zus(sen)*

Hulp tot nu toe

Is er een diagnose bij je gesteld?*

Nee

Niet van toepassing

Welke diagnose is er gesteld en wanneer?

Is je intelligentie weleens getest?*

Nee

Niet van toepassing

Wat was de uitslag en wanneer was die bekend?

Heb je hulpverlening gehad?*

Nee

Niet van toepassing

Welke hulpverlening?

Heb je een verlenging van hulp nodig?*

Nee

Niet van toepassing

Welke hulp of PGB krijg je nu en wat is de einddatum? PGB = Persoons Gebonden Budget)

Uw gegevens (ouder/verzorger)

Voornaam*

Tussenvoegsel(s)

Achternaam*

Geboortedatum*

Dag

Maand

Jaar

Straatnaam en huisnummer*

Postcode*

Woonplaats*

Telefoonnummer*

E-mailadres*

E-mailadres invoeren E-mailadres bevestigen

Toestemming ouders/opvoeders

Is de andere ouder/verzorger op de hoogte van de aanmelding van uw kind(eren) bij Jeugdteam Hoeksche Waard?*

Nee

Geeft de andere ouder/verzorger toestemming voor de aanmelding van uw kind(eren) bij Jeugdteam Hoeksche Waard?*

Nee

Gegevens organisatie

Naam organisatie*

Postcode vestigingsadres*

Huisnummer*

Huisletter

Huistoevoeging

Plaatsnaam*

Naam contactpersoon*

Functie*

Relatie tot gezin*

Telefoonnummer*

Mobiel telefoonnummer

Op welke dagen/dagdelen bent u bereikbaar?*

E-mailadres*

E-mailadres invoeren E-mailadres bevestigen

Maakt u gebruik van een postbus als correspondentieadres?*

Nee

Postbus

Postbusnummer*

Postcode*

Plaatsnaam*

Toestemming ouders/opvoeders

Weten de ouders/opvoeders dat u contact opneemt met Jeugdteam Hoeksche Waard?*

Nee

Geven de ouders/opvoeders toestemming voor de aanmelding van hun kind(eren) bij Jeugdteam Hoeksche Waard?*

Nee

Gegevens ouders/verzorgers

Voornaam*

Tussenvoegsel(s)

Achternaam*

Geboortedatum*

Dag

Maand

Jaar

Straatnaam en huisnummer*

Postcode*

Woonplaats*

Telefoonnummer*

E-mailadres*

E-mailadres invoeren E-mailadres bevestigen

Gegevens andere ouder/verzorger

Voornaam*

Tussenvoegsel(s)

Achternaam*

Geboortedatum*

Dag

Maand

Jaar

Woont de andere ouder/verzorger op hetzelfde adres als de eerstgenoemde?*

Nee

Straatnaam en huisnummer*

Postcode*

Woonplaats*

Telefoonnummer*

E-mailadres*

E-mailadres invoeren E-mailadres bevestigen

Zijn de ouders/opvoeders gescheiden?*

Nee

Op welk adres woont het kind?*

Gezag

Wie heeft het gezag?

Vader

Moeder

Beide ouders

Gezinsvoogd

Overig

Wie heeft het gezag?*

Correspondentie via e-mail of post

Hoe wilt u de correspondentie laten verlopen?*

Via e-mail

Via post

Via welk e-mailadres?*

E-mailadres invoeren E-mailadres bevestigen

Gegevens (eerste) kind

Voornaam*

Tussenvoegsel

Achternaam*

Geboortedatum*

Dag

Maand

Jaar

Geslacht*

Jongen

Meisje

Burgerservicenummer*

Wat is de dagbesteding van het kind? (bijvoorbeeld school)*

Wat is de naam van de dagbesteding (bijvoorbeeld naam van de school)*

In welke groep zit het kind? Of op welk niveau?

Naam contactpersoon dagbesteding*

Telefoonnummer contactpersoon*

E-mailadres contactpersoon*

E-mailadres invoeren E-mailadres bevestigen

Wilt u nog een tweede kind uit hetzelfde gezin aanmelden?*

Nee

Gegevens tweede kind

Voornaam*

Tussenvoegsel(s)

Achternaam*

Geboortedatum*

Dag

Maand

Jaar

Geslacht*

Jongen

Meisje

Burgerservicenummer*

Wat is de dagbesteding van het kind? (bijvoorbeeld school)*

Wat is de naam van de dagbesteding? (bijvoorbeeld naam school)*

In welke groep zit het kind? Of op welk niveau?

Naam contactpersoon dagbesteding*

Telefoonnummer contactpersoon*

E-mailadres contactpersoon*

E-mailadres invoeren E-mailadres bevestigen

Wilt u nog een derde kind uit hetzelfde gezin aanmelden?*

Nee

Gegevens derde kind

Voornaam*

Tussenvoegsel(s)

Achternaam*

Geboortedatum*

Dag

Maand

Jaar

Geslacht?*

Jongen

Meisje

Telefoonnummer

Burgerservicenummer*

Wat is de dagbesteding van het kind? (bijvoorbeeld school)*

Wat is de naam van de dagbesteding? (bijvoorbeeld naam school)*

In welke groep zit het kind? Of op welk niveau?

Naam contactpersoon dagbesteding*

Telefoonnummer contactpersoon*

E-mailadres contactpersoon*

E-mailadres invoeren E-mailadres bevestigen

Wilt u nog een vierde kind uit hetzelfde gezin aanmelden?*

Nee

Gegevens vierde kind

Voornaam*

Tussenvoegsel(s)

Achternaam*

Geboortedatum*

Dag

Maand

Jaar

Geslacht?*

Jongen

Meisje

Telefoonnummer

Burgerservicenummer*

Wat is de dagbesteding van het kind? (bijvoorbeeld school)*

Wat is de naam van de dagbesteding? (bijvoorbeeld naam school)*

In welke groep zit het kind? Of op welk niveau?

Naam contactpersoon dagbesteding*

Telefoonnummer contactpersoon*

E-mailadres contactpersoon*

E-mailadres invoeren E-mailadres bevestigen

Wilt u nog een vijfde kind uit hetzelfde gezin aanmelden?*

Nee

Gegevens vijfde kind

Voornaam*

Tussenvoegsel(s)

Achternaam*

Geboortedatum*

Dag

Maand

Jaar

Geslacht?*

Jongen

Meisje

Telefoonnummer

Burgerservicenummer*

Wat is de dagbesteding van het kind? (bijvoorbeeld school)*

Wat is de naam van de dagbesteding? (bijvoorbeeld naam school)*

In welke groep zit het kind? Of op welk niveau?

Is de dagbesteding (bijv. school) op de hoogte van de aanmelding?*

Nee

Naam contactpersoon dagbesteding*

Telefoonnummer contactpersoon*

E-mailadres contactpersoon*

E-mailadres invoeren E-mailadres bevestigen

Hulp tot nu toe

Is er een diagnose gesteld?*

Nee

Niet van toepassing

Welke diagnose is gesteld en wanneer?

Is je intelligentie/de intelligentie van uw kind bekend?*

Nee

Niet van toepassing

Welke uitslag en wanneer is deze gesteld?

Heb jij/hebben jullie als ouders hulpverlening (gehad)?*

Nee

Welke hulpverlening?

Heb je/heeft je kind een verlenging van hulp nodig?*

Nee

Niet van toepassing

Welke hulp of PGB krijg je/krijgt je kind nu en wat is de einddatum? (PGB = Persoons Gebonden Budget)

Netwerk

Wie zijn belangrijke personen voor jou/het gezin?*

Huisarts

Naam huisarts*

Telefoonnummer

Hulpvraag

Omschrijving kind en gezinssituatie*

Ik wil graag hulp bij:*